Вначале кратко представим наиболее эффективные, с точки зрения последних международных рекомендаций, методы фармакологической коррекции гиперурикемии и подагры.
В 2014 г. в журнале Ann Rheum Dis опубликована совместная статья специалистов из Испании, Канады, Австралии, Великобритании, Бельгии, Нидерландов, Австрии, Португалии, Мексики, Швеции, Бразилии, Италии, Германии, Дании, США. В статье приведены десять рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению подагры, выработанные 474 ведущими специалистами-ревматологами из 14 стран мира. Из методов фармакотерапии авторы отмечают применение колхицина в малых дозах (так препарат лучше переносится и столь же эффективен, как и в высоких дозах). Для снижения уровня мочевой кислоты назначаются ингибиторы ксантиноксидазы аллопуринол или фебуксостат. Фебуксостат может применяться в постоянных дозах у больных с начальной или средней степенью почечной и печеночной недостаточности. Целью такой терапии является снижение уровня мочевой кислоты ниже 6 мг/100 мл крови. Новым методом является внутривенное применение препарата пеглотиказы. (Ann Rheum Dis 2014).
В том же номере Журнала Ревматологии (The Journal of Rheumatology, 2014) группой специалистов-ревматологов из Австралии, Канады, Испании, Нидерландов, США, Бельгии, Австрии написан аналитический обзор об эффективности и безопасности современных методов фармакотерапии острой подагры. Авторы проанализировали базы данных MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials до сентября 2011 г., отобрав 26 клинических исследований. В 5 из них хорошие эффекты были получены при применении глюкокортикоидов, в 21 - нестероидных противовоспалительных препаратов, в 2 – колхицина, в 1 – канакинумаба (canakinumab). Ни в одном из исследований не применялся парацетамол или внутрисуставное введение глюкокортикоидов. В трех исследованиях показано, что системное применение глюкокортикоидов столь же эффективно, как нестероидных противовоспалительных препаратов, но более безопасно. В нескольких работах выявлено, что колхицин в низких дозах более эффективен, чем в высоких. Таким образом, арсенал современных эффективных средств лечения острой подагры достаточно значителен (The Journal of Rheumatology, 2014).
И снова в том же номере журнала той же группой специалистов представлен обзор современных методов снижения уровня мочевой кислоты как элемента лечения подагры. Авторы отобрали 17 статей по эффективности лечения, 31 – по безопасности и 3 – по стоимости. Все используемые для снижения уровня мочевой кислоты современные препараты – аллопуринол, фебуксостат, пеглотиказа проявляют эффект по сравнению с плацебо, а фебуксостат в дозе 80 и более мг оказался эффективнее аллопуринола. Из других препаратов бензбромарон показал лучший эффект по сравнению с пробенецидом. Применение пеглотиказы и фебуксостата (в дозе 120 мг и выше) по сравнению с плацебо чаще вызывало острые приступы подагры. Побочные эффекты чаще вызывал препарат пеглотиказа по сравнению с плацебо. По стоимости лечения отдельными препаратами результаты оказались невнятными (The Journal of Rheumatology, 2014).
В указанных выше Рекомендациях по профилактике и лечению гиперурикемии и подагры, приведенных в журнале The Journal of Rheumatology (2014) пункт № 4 посвящен образу жизни, как элементу этих программ, и. в первую очередь, контролю рациона. Авторы считают, что пока нет достаточных оснований делать однозначные выводы о том, что диета может способствовать излечению подагры, но, следуя определенным советам, можно предупредить повышение уровня мочевой кислоты и повысить эффективность терапии. Это касается в первую очередь снижения потребления алкоголя и прохладительных напитков с фруктозой (Ann Rheum Dis 2014).
В Отделе Ревматологии Медицинской Школы Университета Рован, Нью-Джерси, США написан аналитический обзор о методах альтернативной терапии подагры. Авторы считают, что эффективно для этой цели изменение режима питания, причем, не только ограничение потребления богатых пуринами продуктов, в первую очередь мяса, а также алкоголя, но и применение различных растительных препаратов, способствующих выведению из организма мочевой кислоты. Важным фактором для снижения содержания уратов в крови и, соответственно, риска развития подагры, является уменьшение массы тела и ограничение потребления углеводов (Curr Rheumatol Rep. 2014).
Диетологические аспекты профилактики подагры, как системного метаболического заболевания, обсуждались специалистами-ревматологами на специальном Форуме, проведенном в Филадельфии, США в Сентябре 2010 г. Участники традиционно считают значимым снижение потребления животных продуктов, обогащенных пуринами, в первую очередь красного мяса, обогащенного также и насыщенными жирами, способными повышать уровень инсулина и риск заболеваний сердца. Было также показано, что избыток таких продуктов неизбежно влечет за собой повышение потребления высокоочищенных углеводов, что далее приводит к развитию инсулинорезистентности и метаболическому синдрому. А вот бобовые (консервированные или свежие бобы, сою, чечевицу, фасоль и т.д.) решено было впредь не относить к вредным продуктам, несмотря на высокое содержание в них пуринов. Напротив, диетологи весьма активно рекомендовали их больным подагрой, равно как и другие овощи и орехи, в качестве источника растительного белка. Участники пришли к мнению, что рационы, снижающие уровень инсулина и предупреждающие инсулинорезистентность, в свою очередь, способствует и снижению содержания мочевой кислоты: оптимальным является в этом отношении низкожировая диета с низким гликемическим индексом. Кофе, как обычный, так и декафеинизированный, также решено было относить ныне к разряду полезных при подагре продуктов, поскольку выяснилось, что такие виды кофе (но не чай и другие кофеин-содержащие напитки) снижают уровень мочевой кислоты. К разряду полезных продуктов безусловно следует относить и изделия из молока с низким содержанием жира, особенно кисломолочные напитки и домашний сыр, которые рекомендуется потреблять минимум по 2 порции в день. Молоко защищает от подагры благодаря способности белков молока казеина и лактальбумина связывать и выводить мочевую кислоту. Кроме того, молоко не содержит пуринов и поэтому повышает экскрецию ксантина (предшественника пуринов) и мочевой кислоты. Далее, оротовая кислота, присутствующая в молоке, снижает реасбсорбцию мочевой кислоты и повышает ее экскрецию почками. А вот к фруктовым сокам и фруктозе отношение должно быть очень настороженным, равно, как и к алкогольным изделиям. Интересно, что способствуют снижению содержания мочевой кислоты и физические упражнения, особенно благоприятно влияющие на сердечно-сосудистую систему, например, бег. В то же время, некоторые специалисты полагают, что риск отложения солей в суставах возрастает как раз в период после упражнений ( The Specialist Forum, 2010).
Давно известно, что любой заболевание легче предупредить, чем вылечить. Если риск развития подагры можно снизить, изменив свой рацион, то возможно ли с помощью диетологических мероприятий уменьшить частоту ее острых приступов, если заболевание уже развилось? Клинических исследований на эту тему, опубликованных в вызывающих доверие медицинских журналов, крайне мало, а точнее, их всего два. Одна работа была проведена в Исследовательской Группе Патологии Костей и Суставов Университета Окленда, Новая Зеландия и результаты ее опубликованы в журнале Ann Rheum Dis в 2012 г. Учитывая, что потребление молочных продуктов предупреждает повышение уровня мочевой кислоты, авторы выделили из молока две фракции - гликомакропептид (GMP) и экстракт жира молока ( G600). На экспериментальных моделях острой подагры эти фракции проявили противовоспалительную активность. Целью дальнейшего рандомизированного клинического исследования с двойным слепым контролем было выяснение возможности снижения частоты приступов подагры данными препаратами. В исследовании, продолжавшемся три месяца, участвовали 120 больных с периодическими приступами подагры, распределенные на три группы: контроль, получавший порошок лактозы (молочного сахара), еще один контроль, получавший порошок обезжиренного молока, и опытная группа, получавшая порошок обезжиренного молока, обогащенный SMP и SMP. Через 3 месяца частота приступов снизилась во всех трех группах, но в наибольшей степени – в третьей, опытной группе. У больных в этой группе был менее выражен болевой синдром, повысилось выделение мочевой кислоты, улучшилась подвижность суставов (Ann Rheum Dis 2012). К сожалению, больше сообщений на эту тему не было.
Еще одна работа о влиянии диетологических факторов на частоту приступов подагры проведена в Университете Джона Хопкинса, Балтимор, США. В исследовании по выявлению зависимости между частотой приступов заболевания и пищевыми пристрастиями участвовали 633 больных в возрасте в среднем 54 года (78% - мужчины), которых наблюдали в течение года. За это время у участников произошло 1247 приступов заболевания, из них в 92% - больших пальцев ног.
Авторы работы обратили внимание на любителей …вишни. Из этой компании 35% предпочитали свежую ягоду, 2% - экстракт, 5% - и то и другое Оказалось, что у больных подагрой, которые в течение всего 2-х дней получали по пол-чашки (10-12 штук) этих вовсе не экзотических ягод, частота приступов заболевания была на 35% реже. А при комбинировании вишни с аллопуринолом - препаратом, снижающим уровень мочевой кислоты, частота снижалась на 75%! (Arthritis & Rheumatism, 2012).
Таким образом, к настоящему времени эффективные методы лечения и предупреждения подагры в основном отработаны. Но, какими ни были действенными фармпрепараты, очень многое определяется коррекцией образа жизни, в первую очередь, нормализацией рациона питания. И это в наших силах.
