Пода́гра (в переводе с греческого - капкан) – заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях организма кристаллов солей мочевой кислоты – уратов.
1. Болезнь королей
Подагра: медицинский термин для ревматизма у богатых пациентов
Амброз Бирс (1842-1914), американский писатель
Клинически проявляется в виде артрита, чаще всего (в 50% случаев) больших пальцев ног – отсюда и название болезни на греческом языке, а также образованием подагрических узлов – тофусов в мягких тканях. Отложение солей происходит вследствие проблем с выведением их почками и повышением уровня в крови мочевой кислоты - гиперурикемией.
На рисунке английского художника Джеймса Гиллрея (James Gillray, 1799), больного подагрой, ненавистное ему заболевание изображено в виде ужасного чудовища или демона, терзающего большой палец ноги.
Подагра известна давным-давно. Впервые заболевание упомянули в своих папирусах Египетские врачи 2600 лет д.н.э., представив очень точные и характерные описания изменений суставов больших пальцев ног. «Отец медицины» Гиппократ подробно рассказывал о подагре 400 лет д.н.э., связывая ее возникновение с изменением гормонального фона, перееданием и ожирением. В средние века подагру именовали «королем заболеваний и заболеванием королей», но чаще - «болезнью богатых». И не зря, поскольку подагра поражала в основном людей состоятельных, имеющим возможности злоупотребить мясом и спиртными напитками (и до сих пор эти два компонента питания считаются основными причинами развития гиперурикемии). Простой народ позволить себе подобный образ жизни не мог, поэтому подагрики ни у кого особого сочувствия не вызывали (см. язвительный эпиграф к статье).
В настоящее время, по данным Отдела Ревматологии Медицинского Центра Ветеранов, Сан-Диего, США, пoдагрой страдают 1-2% населения развитых стран и за период с 1990 по 2010 количество больных удвоилось. Частота болезни увеличивается с возрастом, наиболее часто поражая мужчин старше 50 лет – у них подагра встречается в 7-8 раз чаще, чем у женщин того же возраста (Nat Rev Rheumatol. 2010 ).
В Рекомендациях 2011 г. по диагностике и лечению подагры указано, что в США заболеванием страдает 8.3 миллиона человек или около 4% взрослого населения (Phys Sportsmed. 2011). По данным сотрудников НИИ Первой Помощи и Наук о Здоровье Университета г. Киль, Стаффордшир, Великобритания, заболевание встречается у 1,4% взрослых англичан (BMC Fam Pract. 2013). В России гиперурикемия выявляется у 4-12 % ее жителей, подагрой страдает 0,1 % населения. Это меньше, чем за рубежом, но радоваться особо нечему - средняя продолжительностью жизни мужского населения России в среднем лет на 10 ниже, чем в зарубежных странах (Ревматология. Клинические рекомендации.— Под ред. С.Л. Насонова ГЭОТАР-Медиа, 2008).
Проблема роста заболеваемости подагрой настолько тревожит специалистов, что первое десятилетие XXI века было объявлено Всемирной Организацией Здравоохранения «Декадой борьбы с болезнями костей и суставов», в том числе и подагрой.
Основная причина подагры – неспособность почек выводить из организма мочевую кислоту - продукт распада соединений, именуемых пуринами (либо их предшественников). Пурины крайне важны для организма, поскольку являются элементами пуриновых оснований – составных элементов всем известных носителей генетической информации нуклеиновых кислот (ДНК и РНК). Пурины также входят в состав многих биологически активных веществ, например, алкалоидов кофеина, теофиллина и теобромина. Наиболее высокое содержание пуринов – в мясе и, особенно, субпродуктах, а также в морепродуктах, пиве, сыре, бобовых. Но само по себе повышенное потребление таких продуктов, как правило, не приводит к гиперурикемии. Для этого должен иметь место комплекс нарушений, формирующих так называемую «склонность к кристаллообразованию», включающий генетическую предрасположенность, заболевания почек и другие факторы.
В настоящее время подагра не считается патологией исключительно опорно-двигательного аппарата, как это практиковалось ранее.
Подагра – это системное метаболическое заболевание (подобно сахарному диабету) с комплексным нарушением обмена веществ и поражением многих органов и систем. Подагру тесно связывают с ожирением - риск заболевания подагрой у мужчин с ИМТ выше 27,5 (избыток массы тела) в 16 раз выше, чем у тех, у кого этот показатель не превышает 20. Многие диетологические подходы, успешно используемые для снижения массы тела, оказываются весьма эффективны и в комплексе лечения подагры. В качестве подтверждения приведем результаты только что завершенного исследования, проведенного сотрудниками Отдела Клинического Питания Национального Ракового Центра, Гойянг, Южная Корея. К этой работе были привлечены 28589 человек – участников глобального обследования населения в стране в период с 2008 по 2011 г.г. У 13,8% обследованных (27.1% мужчин, 5.2%, женщин) выявлена гиперурикемия. У этих субъектов оказались выше и средние показатели индекса массы тела, объема талии, содержания в крови триглицеридов, общего холестерола и атерогенного холестерола липопротеинов низкой плотности, в то время, как содержание антиатерогенного холестерола липопротеинов высокой плотности было ниже. Иными словами, наблюдалась четкая корреляция между основными метаболическими факторами риска подагры и заболеваний сердца и сосудов (Clin Nutr Res. 2014).
В Отделе Ревматологии Клиник Университета Witwatersrand, Йоханнесбург, Южная Африка изучали эффективность диетотерапии подагры посредством применения программ, предназначенных для снижения массы тела и борьбы с метаболическим синдромом и инсулинорезистентностью. Подобные рационы включают умеренное ограничение потребления углеводов и повышение потребления белка и ненасыщенных жиров. Рекомендуя такие программы, авторы учитывали, что одним из механизмов развития подагры является инсулинорезистентность, и, кроме того, инсулин влияет на процесс выведения уратов. Явления инсулинорезистентности при подагре и метаболическом синдроме определяют сходство нарушений липидного профиля при обоих патологиях. К настоящему исследованию были привлечены мужчины в возрасте в среднем 50 лет с явлениями подагры. Им была рекомендована диета с ограничением калорийности до 1600 ккал в сутки, на 40% получаемых из углеводов, на 30% из белка и на 30% из жиров. Рафинированные и насыщенные жиры были заменены на моно- и полиненасыщенные. Участники обследовались в начале и через 16 недель. Исходный индекс массы тела составлял в среднем 30.5. К концу исследования средняя потеря веса составила 7.7 кг, а частота приступов подагры сократилась с 2,1 в месяц до 0,6. Содержание мочевой кислоты снизилось с 0.57 до 0.47 ммоль/л и нормализовалось у 58% больных. Уровень общего холестерола снизился с 6.0 до 4.7 ммоль/л, атерогенного холестерола липопротеинов низкой плотности – с 3.5 до 2.7 ммоль/л, триглицеридов – с 4.7 до 1.9 ммоль/л. Авторы пришли к мнению, что уменьшение массы тела, обусловленное диетой, рекомендованной для лечения инсулинорезистентности, весьма эффективно также и для нормализации метаболических нарушения и уровня мочевой кислоты при подагре, а также снижения клинических проявлений заболевания (Ann Rheum Dis. 2000).
Один из последних обзоров на тему факторов риска развития гиперурикемии и подагры написан сотрудниками Отдела Ревматологии Университетских Клиник г.Бургоса, Испания. Авторы считают, что опасность подагры заключается не только в повышении содержания в крови мочевой кислоты, артритах, хронических повреждениях суставов, но также и в возрастании риска сердечно-сосудистых заболеваний и ряда других метаболических патологий, которые и являются причиной преждевременной смерти больных подагрой. Различные методы лечения, в том числе и диетотерапия должны не только способствовать регуляции уровня мочевой кислоты и уменьшении риска артритов, но и снижении риска развития сопутствующих подагре смертельно опасных системных заболеваний (Nutr Hosp. 2014).
